Osteoporoza, diagnostikimi dhe mjekimi bashkëkohor

Prof. dr. sci. Sylejman Rexhepi
QKUK, Klinika Interne, Fakulteti i Mjekësisë- Prishtinë
Profesor në Fakultetin e Mjekësisë dhe Shef i Shërbimit Reumatologji
Kryetar i Asociacionit të Osteoporozës së Kosovës
tel: +377 44 145 864

Kjo sëmundje paraqet problem social dhe shëndetësor në gjithë rruzullin tokësor në shtetet e zhvilluara, por edhe në shtetet në zhvillim (Kosovë). Osteoporoza është sëmundje e moshës së shtyrë. Është e rëndësishme për shkak të kostos së lartë të shpenzimeve të mjekimit dhe prevalencës së lartë të thyerjeve, të lidhura me lëndimet për shkak të dobësimit të reflekseve, pengesave në të pamurit, koordinimit të dobët të lëvizjeve dhe sëmundjeve neurologjike.

Osteoporoza postmenopauzale te femrat, paraqitet pas menopauzës dhe shoqërohet me nivel te ulët të estrogjeneve dhe rritje të nivelit të citokineve (IL-1,6, TNF-α) që qojnë në resorbim të rritur kockor dhe kanë rol ne sistemin RANKL-OPG (osteoprotegerin)-RANK. Përveq kësaj, estrogjenet luajnë rol në sistemin RANKL-OPG-RANK, për pjekjen dhe funksionimin e osteklasteve. OPG (osteprotegerini) futet në superfamiljen e TNF-receptorëve, lidhet për RANKL ( receptorin e aktivatorit të faktorit nuklear KB-LIGAND) dhe e pengon lidhjen e RANKL me RANK në osteoklastin e posadiferencuar. Për pasojë do të vështirësohet diferencimi dhe inaktivizimi i osteoklasteve të pjekura. Në mungesë të estrogjeneve niveli i RANKL është i rritur, ndërsa niveli i OPG i zvogëluar që për pasojë shkakton resorbimin e rritur kockor.

Osteoporoza senile paraqitet në moshën mbi 70 vjeçare dhe shkaktohet nga aktiviteti i zvogëluar i osteoblasteve. Faktorët e rrezikut më të shpeshta janë : historia për fraktura në anëtarët e familjes (prindërit), pesha e ulët trupore, konsumimi i alkoolit dhe i duhanit, përdorimi i kortikosteroideve mbi 6 muaj në dozë mbi 7.5 mg/ për ditë, menopauza në moshën < 45 vjeçare dhe aktiviteti i ulët fizik.

Zvogëlimi i aktivitetit fizik është në korrelacion direkt me zvogëlimin e masës kockore në pleqëri, i shoqëruar me humbje të drejtpeshimit në mes të strukturimit, gjegjësisht resorbimit kockor. Vlerat e larta të përbërësve kockor në gjak dhe Ca në
gjak dhe ekskretimi i rritur i Ca në urine janë shenja të resorbimit të rritur kockor. Veprimi negativ i kortikosteroideve në kocka është si pasojë e veprimit të tyre në homeostazën e Ca në strukturën kockore. Në Sindromën Cushing endogjen, humbja e masës kockore dhe frakturat pasuese paraqiten në brinjë dhe vertebra në 20-60%, ndërsa te Cushingu jatrogjen frakturat paraqiten në korelacion me kohëzgjatjen e aplikimit të kortikosteroideve. Kortikosteroidet ndikojnë në zvogëlimin e absorbimit të Ca në zorrë dhe të reabsorbimit tubular në veshka. Po ashtu zvogëlojnë shumimin e osteoblasteve dhe shkaktojnë resorbim të rritur kockor. Këta të sëmurë vuajnë edhe nga humbja e masës muskulore dhe fitojnë miopati dhe osteoporozë steroide.

Tireotoksikoza ndikon në zvogëlimin e masës kockore, resorbim të rritur kockor, ndërsa analizat laboratorike tregojnë për hiperkalciemi, hiperkalciuri, prezencën e hidroksiprolinës në urinë, ndërsa fosfataza alkaline është e rritur. Hipogonadizmi në meshkujt e rinj shoqërohet me humbjen e libidos, atrofi të testiseve si dhe mungesën e androgjenëve, estrogjeneve, nivelin e ulët të 1.25(OH)2D3, kalcitoninës dhe absorbimit të ulët të Ca, ndërsa mjekimi me testosteron përmirëson dukshëm masën kockore.

Metodat diagnostike më të shpeshta janë: radiografia e kockave, osteodenzitometria me ultratingull, DXA osteodenzitometria ( para se të ndodh fraktura), tomografia e kompiuterizuar kuantitative etj. Markerët biokimik kockor tregojnë për ecurinë e humbjes së masës kockore (Ca, P, fosfataza alkaline, hidroksiprolina në urinë, fosfataza acidike, lidhjet piridinolike dhe deoksi-piridinolike (kolagjenet), osteokalcina, biopsia e kockave dhe scintigrafia kockore. Zbulimi i hershëm, prevenca në eliminimin e faktorëve të mundshëm të rrezikut dhe mjekimi racional dhe janë me interes të përgjithshëm kombëtar në mbrojtjen shëndetësore të popullatës.

Ultratingulli kuantitativ (UK) ka përparësi ndaj DXA-osteodenzitometrisë, për shkak të kostos së lirë, është portabël dhe pa rrezatim.

Diagnostikimi i osteoporozës po ashtu bëhet përmes caktimit të densitetit mineral kockor (BMD), si prediktor i rëndësishëm për rrezikun e frakturave. Matja me absorbciometër me rreze-X (DXA) e shtyllës kurrizore dhe e kërdhokullës paraqet standard të artë diagnostik.

Mjekimi i osteoporozës realizohet me aplikimin e bisfosfonateve (në Farmakologji) janë klasë e barnave që parandalojnë humbjen e masës kockore, dhe përdoren për trajtimin e osteoporozës dhe të sëmundjeve të ngjashme. Quhen bisfosfonate sepse kanë dy grupe fosfate(PO3). Shumë hulumtime klinike kanë treguar se këto barna e reduktojnë rrezikun nga frakturat osteoporotike dhe karakterizohen me një profil të shkëlqyeshëm të sigurisë.

Kockat i nënshtrohen përtëritjes së vazhdueshme, dhe balance (homeostaza) mbahet nga osteoblastet (të cilat krijojnë ind kockor) dhe osteoklastet (që e zbërthejnë indin kockor).

Bisfosfonatet e inhibojnë zbërthimin e kockës nga ana e osteoklasteve. Osteoklastet gjithashtu i nënshtrohen ripërtrirjes dhe normalisht e shkatërrojnë veten përmes apoptozës, një formë e “vetëvrasjes” qelizore. Bifosfonatet, pra e indukojnë apoptozën e osteoklasteve. Përdorimi i bisfosfonateve përfshinë parandalimin dhe trajtimin e: osteoporozës, osteitis deformans (“Sëmundja Paget e kockave”), metastazave kockore (me ose pa hiperkalcemi), mielomës multiple, hiperparatiroidizmit primar, osteogenesis imperfecta dhe gjendjeve të tjera që karakterizohen me fragjilitet kockor.

Në grupin e bisfosfonateve azotike bëjnë pjesë: Alendronati (Acidi Alendronik), Ibandronati (Acidi Ibandronik), Zoledronati (Acidi Zoledronik), Pamidronati (Acidi Pamidronik) dhe Risedronati (Acidi Risedronik). Karakteristikat farmakokinetike te bisfosfonateve azotike janë se bisfosfonatet absorbohen dobët pas përdorimit oral, dhe pjesa e paabsorbuar eliminohet e pandryshuar në feces. Absorbimi pakësohet nga ushqimi, veçanërisht nga produktet që përmbajnë kalcium apo katjone multivalente (p.sh. preparatet e hekurit). Nga pjesa e absorbuar e bisfosfonateve, rreth 75% e Ibandronatit, rreth 50% e Alendronatit dhe Risedronatit, si dhe rreth 60% e dozës së dhënë të Zoledronatit sekuestrohet në eshtra, ndërsa pjesa tjetër eliminohet me rrugë renale, ndërsa bisfosfonatet nuk metabolizohen në organizëm.

Efektet anësore të aminobisfosfonateve janë ankesat gastrointestinale, duke përfshirë, dhembjen abdominale, nauze, vjelljen, diarre apo konstipacionin dhe ndryshimet e rënda ezofagjeale. Ankesat gastrointestinale, sidomos ato ezofagjeale janë më të shpeshta pas përdorimit të Alendronatit, Ibandronatit dhe Risedronatit. Për të minimizuar rrezikun për efekte anësore ezofagjeale, pacientët duhet udhëzuar që të gëlltisin tabletat me mjaft ujë (jo më pak se 200ml), në pozitë të ulur apo në këmbë. Duhet të shmanget uji mineral me nivel të lartë të kalciumit. Pra barnat merren në mëngjes, të paktën 30-60 minuta para ushqimit dhe nuk duhet të shtrihen pa ngrënë shujtën e parë të ditës. Çrregullimet e nivelit të elektroliteve në serum, më së shpeshti shoqërohen me hipokalcemi, hipomagnezemi. Në rast se ekziston hipokalcemia, ajo duhet të trajtohet para fillimit të terapisë me bisfofonate dhe pastaj duhet të monitorohet niveli i kalciumit në serum. Nëse marrja me ushqim e kalciumit dhe vitaminës D është e pamjaftueshme, mund të shfaqet nevoja për terapi shtesë me kalcium dhe vitaminë D. Dhembjet e muskulaturës skeletore dhe osteonekroza e nofullave mund të jenë shoqëruese e terapisë antiresorbtive. Osteonekroza e nofullave është e rrallë, dhe kryesisht paraqitet në pacientët me sëmundje neoplastike që marrin bisfosfonate intravenoze. Reaksionet e tejndjeshmërisë janë të rralla dhe mund të jenë: angioedema, urtikariet dhe pruritusi. Alendronati (ALENDRO) jepet si kripë natriumi, ndërsa doza shprehet në acid alendronik, ku 1.3mg Alendronat natrium = 1 mg Acid alendronik.

Përdorimi te Osteoporoza:
Skema e dozimit ditor/javor
Profilaksa e osteoporozës te femrat: 5-10mg/ditë apo 35-70 mg/javë
Terapia e osteoporozës te femrat dhe te meshkujt: 10mg/ditë apo 70mg/javë
Profilaksa dhe trajtimi i osteoporozës së provokuar nga kortikosteroidet: 5-10mg/ditë apo 35-70 mg/javë

Çrregullimet hematologjike janë të rralla: anemia, trombocitopenia dhe leukopenia.
Çrregullimet e funksionit renal paraqiten sidomos në rast dhënieje parenterale.
Përdorimi i bisfosfonateve duhet të shmanget në pacientët me insuficiencë të mesme apo të rëndë renale, ndërsa të përdoren me shumë kujdes në ata me insuficiencë të lehtë.
Alendronati një herë në javë konsiderohet të ketë efekt terapeutik ekuivalent me dozimin një herë në ditë në profillaksën sikurse edhe në trajtimin e osteoporozës.
Dozimi një herë në javë bart rrezik më të ultë për ankesa gastrointestinale dhe karakterizohet me kompliansë (ad-herencë) më të mirë të pacientëve ndaj terapisë.
Ibandronati (BONVIVA), jepet si kripë natriumi, ndërsa doza shprehet në acid ibandronik, ku 1.13mg Ibandronat natrium = 1 mg Acid ibandronik.

Përdorimi te Osteoporoza (Skema e dozimit ditor/mujor )
Profilaksa dhe terapia e osteoporozës te femrat: 2.5mg/ditë apo150 mg/muaj
Nëse një dozë mujore harrohet të merret, pacienti këshillohet që nëse dita e dozës së ardhshme sipas skemës së dozimit është më larg se 7 ditë, doza merret të nesërmen dhe pacienti i kthehet skemës fillestare, nëse dita e dozës së ardhshme sipas skemës së dozimit është më afër se 7 ditë, pacienti duhet të presë deri atë ditë.
Skema e dozimit mujor është po aq efektive sa edhe skema e dozimit ditor, por është më e përshtatshme për pacientët dhe përmirëson ad-herencën ndaj terapisë.
Risedronati (ACTONEL) jepet si kripë natriumi.

Skema e dozimit ditor/javor
Profilaksa dhe terapia e osteoporozës te femrat: 5mg/ditë apo 35 mg/javë.
Terapia e osteoporozës te meshkujt: 35 mg/javë
Profilaksa dhe trajtimi i osteoporozës së provokuar nga kortikosteroidet: 5mg/ditë apo 35 mg/javë.

Diagnostikimi dhe mjekimi i hershëm është me rëndësi shumë të madhe në evitimin e frakturave vertebrale si dhe jovertebrale, ndërsa informatat e përgjithshme lidhur me etiologjinë, patogjenezën, lidhur me faktorët e rrezikut si dhe metodat më bashkëkohore diagnostikuese dhe terapeutike të osteoporozës si problem multidisciplinar do të evitojnë pasojat që shkaktojnë invaliditet apo edhe vdekjen e këtyre pacientëve. /Telegrafi/