Sindroma ishemike intestinale

dr. Bekim Ademi
kirurg vaskular
044 308 923

Ishemia në pjesën viscerale mund të jetë si pasojë e mbylljes akute apo kronike të
arteries apo venës, apo të ndryshimeve hemodinamike, funksionale, si pasoje e rënies
së shtypjes perfuzive, gjegjësisht çrregullimit të perfuzionit vaskular. Në literaturë
përmendet më së shumti mbyllja e arterieve mesenterika, të cilat i furnizojnë me gjak zorrët e holla dhe të trasha.

Angina intestinale është dukuri në bazën e të cilës qëndron një proces kronik që për momentin akutizohet dhe paraqitet me çrregullime shumë serioze, shpesh edhe vdekjeprurëse. Sëmundja paraqitet me dhembje postprandiale (30 deri 120 minuta pas ngrënies së ushqimit) të barkut, për arsye të ngushtimit të një apo më shumë arterieve viscerale (A.mesenterika superior dhe a.mesenterica inferior) dhe në këtë rast pamundësia apo mungesa e sasisë së nevojshme të gjakut në zorrë. Qarkullimi i gjakut në arteriet viscerale normalisht rritet 10-20 herë gjatë tretjes së ushqimit. Meqenëse në gjendjet si më lartë, kjo nuk është e mundur, paraqiten shenjat e iskemisë relative. Kjo paraqitet si dhembje e barkut pas ngrënies. Këto dhembje dhe abstenimi nga marrja e ushqimit, për shkak të saj, janë karakteristikë e kësaj sëmundje që qon në humbje progresive të peshës trupore.

Ishemia akute mezenteriale - si pasojë infarktin e zorrëve nënkupton ndërprerjen akute të qarkullimit të gjakut në mezenterium. Simptomat janë jospecifike në fillim, para se të jenë prezente shenjat e irritimit peritoneal. Diagnoza dhe trajtimi, fatkeqësisht, shpesh
vonohen derisa sëmundja avancohet. Për fat të mirë, me avancimin e mjeteve diagnostike
shpesh vihet diagnoza e saktë, mirëpo nëse edhe ajo ndodh te pacientët me stad të vonshëm të sëmundjes, prognoza është mjaft e vështirë, ndërsa trajtimi i duhur do të ketë një sukses të duhur.

IAM -Ishemia acute mezenteriale ndahet në 4 entitete klinike:

* Embolia akute e arterieve mezenteriale (EAM ) me 54% të rasteve,

* Emboza akute e arterieve mezenteriale(TAM ), 25% të rateve,

* Ishemia jookluzive mezenteriale, me 11 % dhe,

* Tromboza venoze mezenteriale (TVM ), 10% të rasteve.

Të 4 llojet kanë faktorët e ndryshëm predisponues, pasqyrë dhe prognozë të ndryshme.

Etiologjia

Faktorët më të shpeshtë të ndryshimeve okluzive në sistemin arterial janë:

* Arteroskleroza e cila i përfshin edhe arteriet viscerale, por më vonë se ato të trurit dhe të ekstremiteteve. Ndryshimet aterosklerotike më së shpeshti lokalizohen në dalje të a.

celiake dhe a.nmesenterika superior nga Aorta dhe atë në 2 cm fillestare duke u zvogëluar në pjesën diastale.

* Hiperplazioni i intimes dhe medias së enëve të gjakut që haset më shpesh te pacientët me sëmundje hipertenzive të zemrës, diabet.

*Arterioskleroza dhe arterionekroza të pacientët në fazat e vonshme të hipertensionit

malinj.

* Arteritet që munden të jenë specifike (Tbc), jobakterial (lupus eritematodes, arteriti

rheumatoid, Henoch-Schonlein sy, periarteriti nodoz), Semundja e Burgerit, Sy e Dunbarit etj

* Embolia e arterieve viscerale është 10 herë më e rrallë se embolia e arterieve të ekstremiteteve.

* Hipotensioni sistemik te gjendjet e shokut kardiogjen, hipovolemik, septik janë të

shpeshta te çrregullimet e qarkullimit visceral, TA deri 40-50 mm Hg në arteriet viscerale

është kritik dhe nëse zgjat më tepër se dy orë mund të përfundojë me nekrozë të zorrëve.

Pasqyra klinike

Dallohet në cilin tip të IAM . Në përgjithësi, karakterizohet me dhembje të barkut pas ngrënies së ushqimit, humbje graduale e peshës te angina abdominale.

Embolia e AMS, që ndryshe quhet edhe infarkti abdominal, ka pasqyrë më të rëndë dhe rapide të sëmundjes. Karakterizohet me paraqitje të papritur të dhembjes difuze të
barkut në të sëmurin me lezione të dëshmuara të zemrës, vese kardiake apo fibrilacion arterial si dhe te sëmurët me aneurizëm të pjesës së Aortës torakale.
Dhembjet janë të shoqëruara me vjellje dhe diarre, karakteristikë që shpie në intoksikim
të përgjithshëm, gjendje septike dhe vdekje.

Pasqyra klinike e embolisë ka 3 stade:

1. Stadi inicial - 6 orët e para të sëmundjes me paraqitje të papritur të dhembjes intensive

difuze në bark, që janë të tipit të kolikave dhe nuk zvogëlohen edhe pas dhënies së analgjetikëve. Gjendja shkon në keqësim dhe pacienti fiton mundim, vjellje dhe diare.

2. Stadi i qetësimit në intervalin 7-12 orë pas fillimit të sëmundjes dhe karakterizohet me

zvogëlim të dhembjeve, humbje të peristaltikës, meteorizëm, leukocitozë.

3. Stadi final pas 12 orëve që karakterizohet me zhvillim të ishemisë së zorrëve, peritonitis difuz dhe ileusi paralitik. I sëmuri ndodhet ne gjendje të shokut të rëndë endotoksik. RTG ka nivele hidroaerike.

Tromboza e AMS ka pasqyrë më të lehtë dhe kjo ndodh te pacientët me histori të sëmundjeve aterosklerotike në arteriet e qafës, zemrës, ekstremiteteve dhe që kanë ndodhur dhe në arteriet viscerale.
Te këta pacient që kanë pasur anginë abdominale postprandiale me humbje të peshës dhe
“frikë nga ushqimi”, vjen deri te tromboza në arterien e ndryshuar.

Embolia e venave mezenterike. Manifestohet rrallë, por më së shpeshti te gratë e reja, të cilat shfrytëzojnë barna kontraceptivë, te të sëmuret me çrregullime të koagulimit. Pasqyra klinike është më pak dramatike se embolia dhe zhvillohet për disa ditë me dhembje perzistuese në bark dhe çrregullime në pasazhet e zorrëve.

Diagnoza: shënimet anamnestike dhe tabloja klinike, ekzaminimi klinik do të ndihmonin
në diagnostikim duke u kompletuar me metoda tjera joinvazive dhe invasive.
Te të sëmurët me arterosklerozë në arteriet e gjymtyrëve, ataqet cerebrale, angina
pectoris do të dyshojmë në anginë abdominale.
Auskultimi shpesh zbulon zhurmë sistolike mbi arteriet e alternuara. Nëse dyshohet, atëherë bëhet Echodoppleri dhe, mandej, nëse dyshimi është i madh, bëhet CT me kontrast apo Angio MR I, ku mund të shihet tromboza akute e vazave viscerale. Për shkak të arritjeve të mëdha në lëminë e diagnostikës joinvazive, metoda e angiografisë selektive e vazave viscerale përdoret më rrallë, edhe pse jep një pasqyrë mjaft të qartë të sistemit vaskular. Testet laboratorike, në veçanti hematokriti (i rritur), elektrolitet (e çrregulluar) dhe statusi acidobazik (acidoze), sugjerojnë për ndryshim në organet viscerale dhe një laparotomi eksplorative në rast nevoje.

Trajtimi: operativ dhe konzervativ. Operativ te rastet në stadet e hershme të embolisë dhe të trombozës akute, te pacientët që nuk i ka përfshirë gangrena komplete e zorrëve. Bëhet embolektomia e Areteries mesenterica superior me Fogarty kateter dhe pacienti përcillet me relaparotomi në rast ndryshimi të statusit vaskular. Në rast të infarktit të zorrëve të holla, bëhet resekcioni i pjesës nekrotike. Te pacientët me trombozë të a.mezenterike, ndryshon trajtimi, gjegjësisht edhe ajo është operative, por bëhet revaskularizimi me endarterektomi të AMS , me urëzim apo by-pass Aorto-mesenterik, me ndihmën e venës apo protezës dhe atë ndonjëherë bëhet urëzimi në 2-3 vende për të prevenuar mbylljen e serishme. Në disa raste, bëhet endarterktemia me patch plastike, reimplantimi direkt në Aortë i AMS .
Trajtimi i trombozave venoze fillimisht është konzervativ me aplikim të Heparinës dhe
plazma ekspandereve për të vazhduar më vonë me preparate të kumarinës. Në disa raste të hershme bëhet edhe embolektomia venoze.
Komplikimet janë të shpeshta dhe fatale. Mortaliteti është i madh sidomos te ishemitë
akute për shkak të embolisë (deri 90%). Mortaliteti te rastet kronike është deri 10%.

Prognoza: Pas operimit shfaqet retromboza në 20%, insuficienca e anastomozes, pneumonia. Ndërlikimi i mëvonshëm është malabsorbcioni që pason me resekcion të madh të zorrëve. Letalieti 70-90%, sidomos te pacientët e moshuar me gjendje të përgjithshme të rëndë para intervenimit. /Telegafi/